Visiter le site de : AS DECLIC 04  
Contact Les inscriptions en ligne Infos pratiques Les résultats Organisateurs

retour accueil Timing

POUR LES CLUBS, VEUILLEZ NOUS ADRESSER UN FAX AU:
04 92 64 23 39 (Mairie de l'Escale) avant 08/03/2012
ou nous contacter par téléphone: 06 80 02 26 23 ou nous par e-mail: tcdeclic04@hotmail.fr


INSCRIPTION EN LIGNE : FORMULAIRE INDIVIDUEL 6ème Trail de l'Escalo 2012
*LE PAIEMENT ET COPIE DE LA LICENCE OU CERTIFICAT MEDICAL A FOURNIR
AU RETRAIT DU DOSSARD



Les champs marqué d'un * sont obligatoires
NOM ET PRENOM* :
ANNEE DE NAISSANCE* :
SEXE* :
F
H
VOTRE CLUB :
N° DE LICENCE :
VOTRE VILLE* :
VOTRE E-MAIL :
CHOIX DE LA DISTANCE* :
22km (20€)
10km (15€)
Rando (7€)
BUFFET POUR ACCOMPAGNATEUR* (8€ par personne) :
oui
non
NOMBRE DE BUFFET :
0
1
2
3
4
5
VOS OBSERVATIONS :

   © 2011 timing-med.com •  mbevi